ما هو نوع المشكلة التي واجهتها؟ Option 1Option 2Option 3 حدث ضرر أو أثر جانبي سيئ بما في ذلك أعراض جديدة أو تفاقم أعراض سابقة.تم استخدام المنتج بشكل خاطئ مما أدى أو كاد أن يؤدي إلى مشكلة.لوحظت مشكلة في جودة المنتج.حدثت مشاكل بعد التغيير من منتج شركة مصنعة إلى شركة أخرى.
هل حدث أي مما يلي؟ دخول المستشفى (التنويم) أو تمديد فترة الإقامة.تطلب التدخل لمنع ضرر دائم.إعاقة أو مشكلة صحية.عيب خلقي للمواليد.انتقال عدوى عن طريق الدواء أو الجهاز الطبي.خطر على الحياة.وفاة.حدث طبي هام خطير آخر.
تاريخ الوفاة (في حال حدوث وفاة)
تاريخ وقوع المشكلة
أخبرنا بما حدث وكيف حدث (يرجى ذكر أكبر قدر ممكن من التفاصيل)
تاريخ الاختبار
اسم الاختبار
نتيجة الاختبار
الحد الأدنى للمعدل الطبيعي
الحد الأقصى للمعدل الطبيعي
إضافة اختبار آخر
ملاحظات إضافية
هل لا يزال المنتج بحوزتك في حال احتجنا لتقييمه؟ نعملا
هل لديك صورة للمنتج؟
على الرغم من أنها ليست إلزامية، إلا أن صور جميع جوانب المنتج ستساعد في مراجعة تقريرك.
نعملا
إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى تحميل الملفات ذات الصلة
اسم المنتج
الجرعة
الشكل الصيدلاني
طريقة الاستخدام
اسم الشركة المصنعة للمنتج
تاريخ التصنيع
تاريخ الانتهاء
رقم التشغيلة (Batch number)
هل العلاج / الاستخدام لا يزال مستمرًا؟ نعملا
اسم الشركة المصنعة
هل العلاج لا يزال مستمرًا؟ نعملا
الاسم (اسم الصيدلية أو الجهة)
الدولة
العنوان
المدينة
الولاية / المحافظة
الرمز البريدي
الموقع الإلكتروني في حال الشراء عبر الإنترنت
تاريخ الشراء
إذا كان التاريخ غير معروف، يرجى ذكر المدة التقريبية باليوم / الشهر / السنة.
تاريخ البدء في تناول أو استخدام المنتج
تاريخ التوقف عن تناول أو استخدام المنتج
تاريخ تقليل جرعة المنتج
أو، أعط أفضل تقدير للمدة
ما هو سبب استخدام المنتج؟ (مثل الحالة المرضية التي كان من المفترض علاجها)
هل توقفت المشكلة بعد تقليل الجرعة أو التوقف عن استخدام المنتج؟ نعملا
هل عادت المشكلة إذا بدأ الشخص في استخدام المنتج مرة أخرى؟ نعملالم يتم إعادة الاستخدام
الأحرف الأولى من اسم المريض (Patient initials)
الجنس ذكرأنثى
العمر
الوزن
العرق أمريكي هندي أو من سكان ألاسكا الأصليينآسيويأسود أو من أصول أفريقيةلاتيني أو هسبانيمن الشرق الأوسط أو شمال أفريقيامن سكان هاواي الأصليين أو جزر المحيط الهادئأبيض
قائمة الحالات الطبية المعروفة (مثل السكري، ضغط الدم المرتفع، السرطان، أمراض القلب، أو غيرها)
يرجى ذكر جميع أنواع الحساسية (مثل الحساسية من أدوية معينة، أطعمة، حبوب اللقاح، أو غيرها)
ذكر أي معلومات هامة أخرى عن المريض (مثل التدخين، الحمل، تعاطي الكحول، إلخ)
قائمة بجميع الأدوية والأجهزة الطبية الحالية التي تستلزم وصفة طبية
قائمة بجميع الأدوية التي تصرف بدون وصفة طبية والفيتامينات والمعادن والمكملات العشبية المستخدمة
اسم المبلّغ
العلاقة بالمريض
رقم الهاتف
البريد الإلكتروني
هل توافق على مشاركة هذه البيانات مع الشركة الموردة؟
مشاركة هذه البيانات مع المورد للسماح بالتواصل في حال الحاجة إلى مزيد من البيانات فقط وذلك لأغراض تقييم ومتابعة سلامة الدواء.
